介護・医療

介護職の【記録の重要性】記録の役割と記載におけるポイントを整理!

介護職において、日々の記録を適切に記載しておく必要があります。

私たちのような対人援助職はその業績が目に見えにくいため、記録を残していないと形として残るものがなく、業務をおこなっていないとみなされてしまいます。

今回は記録が持つ役割と、どのように記録を残しておくかについて紹介していきます。

この記事はこのような人にオススメ!

記録の書き方が分からない

記録内容が相手に伝わらない

そもそも記録を書く意味がよく分かっていない

法令遵守

介護保険制度上の義務として、私たちは利用者の支援における記録を残し保管しておかなければなりません。

これは運営基準を遵守し業務にあたっていることの証明となり、結果として利用者の権利擁護に繋がっていきます。

また介護保険制度における3つの柱のうちの1つである「利用者本位」の観点から、利用者の個別性についての情報を記載する必要があります。

本人のサービスに対する意向や目標、サービス利用中の様子などを記録に残しておくことが重要です。

介護保険制度における3つの柱について知りたい方はこちらから

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多職種との連携

利用者を理解するためには、多職種からの多角的な視点が必要になります。

自分たちが記録を適切に残しそれを多職種にも見てもらうことで、ケアプランにある目標の達成状況や、支援内容についての進捗状況、そして新たな課題の早期発見に繋がっていきます。

また連携という意味では、事業所内での担当引き継ぎにも記録が大いに役立ちます。
引き継ぎの際に記録が漠然としていると、後任に適切に情報が伝わらず利用者に迷惑をかける可能性があります。

個人的失敗談

前任者から、利用者家族の面会制限についての情報を聞いておらず、良かれと思って面会させた結果、利用者からクレームをいただくことがありました。

利用者の基本的な情報やこれまでの経過は情報として得やすいですが、周りの環境や人間関係についても十分に把握しておく必要があります。

支援が始まったきっかけや、ニーズの達成のためにどのような関わりをしてきたのか、現在はどのような変化が生じているのか、など根拠を持った記録を残し引き継ぎをおこなっていくことが大切です。

スキルアップに活かす

適切な記録は、自分自身のスキルアップに活かすことができます。

記録があると過去の自分を客観的に振り返ることができ、当時は思いつかなかった発想や対応に気づき、より広い視点を持って利用者と関わることが可能となります。

スキルアップに活かす大切なことは、記録に自分の判断した内容その理由を明確に記載しておくことです。

その場その時の考えというものは、時間が経つと忘れてしまうものです。自分が何を考えていたのか残るものがないと、同じ失敗をしてしまうこともあります。

自分が成長するためにも、記録に残すことは重要なのです。

相手に伝わる記録の書き方

必要な情報をわかりやすく、正確に記録するために特に意識するべきポイントを3つだけに絞り、紹介していきます。

1.数字を意識する

「少し」や「たくさん」などの表現は、人によって価値観が違い解釈が異なってきます。

記録を書く上ではこのような抽象的な表現は避け、数字で表すことができないかを意識することが大切です。

脱水所見がみられたため、水分を少し摂ってもらった。

脱水所見がみられたため、14:00に水分を150ml摂ってもらった。

2.主観と客観を区別する

多職種と関わる場合、それぞれの考えや発言を記録に残すことも多くなります。

その時に記録者の主観と客観的な事実が入り混じった文章になってしまうと、第三者には読みづらいものとなってしまいます。

医師から〇〇の指示があったため、念のため□□をおこなう。

医師から◯◯の指示があり。
△△の可能性があるため看護師に確認の上、□□の必要があると考え実施。

不快を与える表現は避ける

利用者を尊重する上での基本的な姿勢ではありますが、忙しい業務の中では言葉遣いまで気が向かず、つい曖昧で抽象的な表現になってしまいがちです。

記録は自分の日記ではなく、他者に見せる証明です。
自分の感情に任せて記載するのではなく、事実を俯瞰的に書くことが大切です。

自宅内は不衛生であり、ゴミが散らかっていた。

机の上には埃が溜まった状態であり、掃除は普段していないとのこと。
また台所には洗っていない食器が積み重なっており、生ゴミも捨てられていなかった。

上記の例では、不衛生と判断しているのはあくまでも自分であり、状況とは区別する必要があります。

他にも記録を記載する上でのポイントはいくつかありますが、上記3つを意識するだけでも記録が劇的に変わっていきます。

 

今回は記録の持つ役割と、その書き方について紹介しました。

普段からポイントを意識するようにすれば、それが習慣となり自然と相手に伝わりやすい記録を記載することができるようになってきます。

適切な記録で、私たちも実地指導等で適切な評価を受け、利用者の権利も守るようにしていきましょう。

最後まで、ご覧いただきありがとうございました。





ABOUT ME
ともぞ〜。
ともぞ〜。
介護支援専門員/理学療法士 病院や施設で高齢者と関わる仕事をしております。 健康が大事と言われておりますが、健康ってなんだろう?そう疑問に感じていました。その健康という言葉を、少しずつ紐解きながら今何ができるのかを考えています。 そういった中で得た経験について、講座という形でまとめています。