介護・医療

ケアプランのサービス内容を具体的に!第2表で意識すべきポイントとは?

ケアプラン第2表には利用者のニーズ、目標、サービス内容が盛り込まれており、まさにケアプランの肝とも言える部分です。

ニーズ→目標→サービス内容という順序で、表の左から右に流れるように記載していくと、一貫性のあるプランができると習ったことがあるかと思いますが、そのような的確な言葉が思いつかない人も多いのではないでしょうか。

そこでこの記事では、ケアプランの第2表について、具体的にそれぞれの項目で何を意識すればいいか、どうすれば一貫性のあるプランができるのかについて考えていこうと思います。

ケアプラン第2表を充実させるメリット

ここが課題だからこのサービスを使う、という根拠を持つことができる

利用者、家族のマンパワー、その他インフォーマルサービスを引き出すことができる

各サービス事業所の役割が明確になり、フィードバックもしやすくなる

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

ニーズは思っているよりもシンプルに!

ニーズの欄に「令和〇年〇月に〇〇を発症。今後の生活が不安なので、安心して生活ができるようにしたい。」など、これまでの経緯と気持ちを記載したケアプランを見たことがあります。

確かに利用者の意向を反映したニーズではあるのですが、ここから目標を立てようにも、ニーズが漠然としているため目標設定に苦慮するかもしれません。

また漠然としてしまうのを恐れ、日常生活動作の一つひとつに対するニーズを細かく立てる場合もあるかもしれません。

例えば元々おこなっていた調理や洗濯、買い物という家事関連動作の一つひとつに対してニーズを設定していく、というパターン。
サービス内容が具体的になるように思えますが、利用者からすると粗探しをされている気持ちになる可能性があります。

ケアプランで大事なのは、「利用者が自らどのような生活を目指していけばいいか」を示すことです。
初回のケアプランはシンプルに、利用者との関わりを深めていく中で徐々に具体化させていく方が良いでしょう。

ニーズありきの目標を意識!

「〇〇ができるようにしないと」「〇〇を改善させないと」というケアマネの使命感から、目標ありきでニーズを考えてしまう場合があります。

このような視点は、利用者の問題にいち早く気づくことができるメリットがありますが、何を持って改善したか判断しづらくなる、利用者の持つプラス面に気づきにくくなるなど、デメリットもあります。

ニーズを出発点として、そこからどこを目指すのか(長期目標)、そのためにどの道を通るか(短期目標)のイメージを持ちながらプラン作りをして行きましょう。
通る道は何通りあってもいいですし、中継地点を作りながらだんだんと短期目標をステップアップさせていくことも良いと思います。

長期目標・短期目標

長期目標は本人の言葉で書くべし!

ニーズが定まったところで、いよいよ目標内容を考えていくわけですが、何を目指すのか悩むケアマネは多いと思います。

作業の手が止まる項目ほど、周りの人の話を聞いてみると良いでしょう。特に利用者から聞いた話については、そのまま長期目標に記載できることが多いです。

利用者にどうしたいか話をすると、「体力が落ちないようにしたい」「歩けなくならないようにしたい」などの返事が来ることが多いかと思います。
それはそのままの言葉で、長期目標に記載することもありでしょう。
ではその長期目標を達成するために何をすればいいか、この点についてはケアマネが考える内容で短期目標に記載していくと、サービス内容までが一貫したプランになっていくと思います。

サービス内容を利用者に説明する時も、「〇〇さんからこうしたいという目標をうかがいましたので、まずはこういう目標でこういったサービスを利用できればと考えています。」などと、利用者が納得しやすい説明ができます。

援助内容

専門用語は分かりやすい表現で!

具体的なサービス内容を記載する欄ですが、ここでやってしまいがちなのが「専門用語を使用する」ことです。

【意外と無意識に使ってしまう専門用語】

「バイタルチェック」「移乗」「ADL」「嚥下」「更衣」「拘縮」「失禁」「浮腫」「褥瘡」「経管栄養」「座位」「立位」 etc

医療、介護の世界ではごく当たり前に使っている言葉でも、利用者や家族にとっては何のことか分からない場合が多いです。

ケアプランに記載する際はなるべく一般的な表現に置き換え、説明時に利用者が理解できているかをよく確認していきましょう。

インフォーマルサービスは常に意識を!

これからのケアマネジメントは、より一層介護保険外サービスの活用を求められてくると思います。

今利用しているサービスの中で、インフォーマルサービスに置き換えられるものはないか、それはどのようなサービスで、住む地域にその社会資源はあるか。
この辺りの視点は、常に持っている必要があるかと思います。

ともぞ〜。
ともぞ〜。
ケアプラン第2表は、常に磨き上げていくものです。
ケアプランに記載していく前に、下書きなりメモなりで「この目標が達成できたら次はこれを目指そうかな?」「この目標が無理そうなら、あのニーズからまずは取り掛かってみようかな?」などのイメージを持っておくと軌道修正やステップアップをしていきやすいです。

冒頭でも説明しましたが、ケアプラン第2票はケアプランの肝になる部分です。
一度で完璧を目指す必要はないので、あらゆるパターンを想定し記載した内容以外にも様々な引き出しを持っていると、臨機応変な対応ができると思います。

それを繰り返していくことで、必ず質の高いケアプランを作成していけるはずです。

今回のまとめ

・第2表はケアプランの肝の部分。

・ニーズありきで目標設定をすること。

・利用者目線の表現で、目指す方向に一貫性があること。

最後まで、ご覧いただきありがとうございました。

ABOUT ME
ともぞ〜。
ともぞ〜。
介護支援専門員/理学療法士 病院や施設で高齢者と関わる仕事をしています。主に医療や介護に関する情報を発信していますが、メンタル面で生活に役立つことも記事にしてまとめています。