介護・医療

ケアプランに一工夫入れたい!第1表で意識すべきポイントとは?

ケアプランは、利用者目線で「その人がどのような生活を目指していけばよいのか」を示すことが大切です。
多忙な業務の中では「サービスをどう結びつけるか」や「なるべく家族が困らないようにすること」をつい考えてしまいがちですが、焦らずケアプランの目的を冷静に考えていかなければ、良いサービスを結びつけていくことができません

そこでこの記事では、ケアプランの第1表について、具体的にそれぞれの項目で何を意識すればいいかを整理していきます。

ケアプラン第1表を充実させるメリット

本人、家族と目指す方向性を共有できる

利用者の意欲を引き出すことができる

サービス担当者間で目的を共有できる

ケアプラン作成に取りかかる前に

冒頭でもお伝えしましたが、ケアプランは「その人がどのような生活を目指していけばよいのか」を記すことが大切です。

しかし、初回訪問からアセスメントをおこない、課題分析を経て問題点を抽出していくことは容易ではありません。
そのため、初回訪問にはできるだけ一人では行かず、他のケアマネと同行訪問ができると良いです。

事業所によって体制が様々かと思いますが、初回訪問でいかに情報を集めるか、いかにピンポイントな問題を抽出できるかが重要です。
自分一人では情報を見落としたり、問題の本質に気づけなかったりする場合があります。その時に他のケアマネが入れば、お互いの気づいた点の共有思考の整理根拠を持ったケアプランの作成に繋げられると考えます。

ケアプランを作る前の準備をどれだけできるか、ケアプランの質の向上はここに懸かっていると思います。

利用者及び家族の生活に対する意向

ここは利用者と家族と、それぞれがどのような考えでいるのか、本人の言葉で記載しているケアマネが多いかと思います。

その時に「どこまで正直に気持ちを書いていいものか」と、悩む方が多いのではないでしょうか。利用者と家族の意見が食い違う場合、例えば「デイサービスに行かせたい家族と行きたくない利用者」など、対立する考えを持っていることも少なくありません。

ケアプランの「利用者及び家族の生活に対する意向」の欄に両者の思いをどこまで反映させて良いものか、そう悩んだ時は課題分析に立ち返ると良いです。

生活上何が問題となっているのか、そこに両者の思いの共通点があるはずです。
デイサービスへ行くことを拒むのは、どのような生活を望んでいるからか?反対にデイサービスへ行かせたいのは、どのような生活になることを恐れているからか?
そこを掘り下げていくと、両者が望む生活が見えてくるはずです。

「利用者及び家族の生活に対する意向」の欄には、本人たちが発した言葉ではないにしても、その共通した思いを記載することもありだと思います。
その後のモニタリングを続けていく中で、その思いをより具体化させてケアプランに反映させていければ、方向性を見失わず支援ができるはずです。

総合的な援助の方針

援助の方針と言われると、「サービス提供をする側の支援目標」をイメージしてしまうかもしれません。

しかし、ケアプランは「その人がどのような生活を目指していけばよいのか」を記すものであるため、この欄でも利用者や家族が何を目指していくかを意識して書いていきましょう。

利用者がどのような生活を望んでいるのか、その実現のために障害となっているものは何で、その障害に対してどうサポートしていくか。
そのような内容が、この欄に盛り込まれると良いです。

この時に障害を乗り越えるための段階的なイメージが持てると、その後の第2表での長期目標や短期目標、さらには短期目標期間以降の新たな目標も立てやすくなります。

まずは生活習慣の見直し
→声かけや見守りがあれば、その動作が自分でできるようになる
→その行為を、習慣的に自分でおこなう
→常に一人でもその行為ができる

上記のように、いきなり自立を目指すのではなく、長い目で変化をつけていくつもりで短期目標を設定していくと、ケアマネだけでなく利用者や家族も目標に向かって進んでいることを実感しやすくなります。

ともぞ〜。
ともぞ〜。
利用者や家族が、主体的に取り組んでいくことが大切です。
何を目指すためにサービスを利用するのか、ケアマネは十分な説明をしていきましょう。

本人目線でのケアプランを作ることは、簡単なことではありません。だからこそ毎月モニタリングをおこなっていますし、ケアプランは常にブラッシュアップされていくものです。
それを念頭に置くことで、日々のモニタリングへの意識も変えることができます。

ケアプランを作る上では目先のことだけを考えず、長い目で先々のあらゆるパターンを想定するイメージ力も大事になってきます。

今回のまとめ

・ケアプランを作る前の準備を大切に。

・利用者と家族と共通する思いは何か考えましょう。

・先々のイメージを持ち、利用者と家族の主体性を引き出す関わりができるように。

最後まで、ご覧いただきありがとうございました。

ABOUT ME
ともぞ〜。
ともぞ〜。
介護支援専門員/理学療法士 病院や施設で高齢者と関わる仕事をしています。主に医療や介護に関する情報を発信していますが、メンタル面で生活に役立つことも記事にしてまとめています。